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宮下歯科医院



受診ご希望の方へ

通常、当院の初診の予約時間は９０分〜１２０分となっております。

初日治療を行わずに相談、またはセカンドオピニオンのみご希望の場合は６０分からの受付とさせて頂いておりますが、主にお悩みの部分について、過去の治療歴やその時の症状などあらかじめお知らせ頂いていた方がお時間を有意義に使えると思いますので、受診ご希望の方はこちらのメールフォームよりわかる範囲でかまいませんのでご記入頂き、送信をお願いいたします。

内容確認後、折り返し当院よりご連絡させて頂き、受診日等ご相談させて頂きます。
(受診された方、通院中の方には、医院直通の電話番号とメールをお知らせしています)



メールアドレス*
確認用メールアドレス*
お名前*
ふりがな*
性別* 男　女
生年月日* 　　　
電話番号
携帯番号
郵便番号
住所*
勤め先(学校)の名称
勤め先(学校)の住所
当院からの連絡方法*
治療方針の希望*
診察の動機(主訴)* 痛い（歯、歯茎、その他）
腫れている
膿んでいる
しみる
虫歯
取れた
歯がグラグラする
検診希望
メンテナンス希望
メタルフリー希望
ホワイトニング希望
インプラント希望
根管治療希望
他院での治療で治らない
他院での治療に納得がいかない
他院での説明不足が不安
その他
以前治療を受けられたのは？ 　　
・血が出て、止まりにくかったことはありますか？
はい　いいえ
・歯を抜いたことがありますか？
はい　いいえ
・現在もしくは以前に、病気にかかったことはありますか？
はい　いいえ
・かかりつけの医院・病院はありますか？
病院名　
担当医　
電話　 　
・血液型は？
・血圧は？
　 mmHg
(例：80〜120、半角で記入)
・現在服用中のお薬はありますか？
はい　いいえ
・薬でかぶれやしびれ、悪寒などを起こしたことがありますか？
はい　いいえ
・歯科医院で麻酔の注射をしたことがありますか？
はい　いいえ
・過去に麻酔で気分が悪くなったことがありますか？
はい　いいえ
・現在妊娠の可能性、または妊娠中ですか？
はい　いいえ
・知らせておくべき病気や体質はありますか？
はい　いいえ

初診時間を選択してください（３０分単位）

初診時間*

A）治療を受けることは考えていらっしゃらない場合

１）相談のみ
（レントゲン等の十分な資料をお持ちになった場合）		 20,000円/60分
(以降、30分につき10,000円)
２）セカンドオピニョンのみ
（治療を受けない前提での診査診断、治療計画の場合）		 20,000円/60分
(以降、30分につき10,000円)

B）治療を受けることも考えていらっしゃる場合

初診・診査診断 　40,000円/90〜120分

※消費税が別途かかります
キャンセル待ち希望
その他、伝えておきたいこと


上記送信内容を確認したらチェックを入れてください




診療時間＆アクセス

診療科目 齲蝕、歯周病、歯内療法、保存治療、審美補綴、口腔外科
住所 〒107-0062
港区南青山3-1-36　青山丸竹ビル8F
診療時間

月、水、木、金、土　9:00〜18:00

歯内歯周専門室宮下歯科は完全予約制ですが、通常の治療ご希望の患者さん、
あるいはお痛みのある救急の患者さんに対しても
可及的に緊急性があるかどうかにより随時受付いたします。
当院では１日５名以上診察することはできません（ありません）。
従いましてご予約が取りにくくなっている場合もあります。
申し訳ありません。
痛みや腫れ、発熱など症状がひどい場合、緊急性があると判断した場合は
時間外に診察する事がありますので、
その場合はお問い合わせフォームより至急ご連絡下さい。
半日〜1日以内に迅速にお返事致します。