メールアドレス* |
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確認用メールアドレス* |
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お名前* |
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ふりがな* |
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性別* |
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男 女 |
生年月日* |
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電話番号 |
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携帯番号 |
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郵便番号 |
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住所* |
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勤め先(学校)の名称 |
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勤め先(学校)の住所 |
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当院からの連絡方法* |
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治療方針の希望* |
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診察の動機(主訴)* |
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痛い(歯、歯茎、その他)
腫れている
膿んでいる
しみる
虫歯
取れた
歯がグラグラする
検診希望
メンテナンス希望
メタルフリー希望
ホワイトニング希望
インプラント希望
根管治療希望
他院での治療で治らない
他院での治療に納得がいかない
他院での説明不足が不安
その他
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以前治療を受けられたのは? |
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・血が出て、止まりにくかったことはありますか?
はい いいえ |
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・歯を抜いたことがありますか?
はい いいえ |
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・現在もしくは以前に、病気にかかったことはありますか?
はい いいえ |
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・かかりつけの医院・病院はありますか?
病院名
担当医
電話 |
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・血液型は?
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・血圧は?
mmHg
(例:80〜120、半角で記入) |
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・現在服用中のお薬はありますか?
はい いいえ |
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・薬でかぶれやしびれ、悪寒などを起こしたことがありますか?
はい いいえ |
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・歯科医院で麻酔の注射をしたことがありますか?
はい いいえ |
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・過去に麻酔で気分が悪くなったことがありますか?
はい いいえ |
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・現在妊娠の可能性、または妊娠中ですか?
はい いいえ |
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・知らせておくべき病気や体質はありますか?
はい いいえ |
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初診時間を選択してください(30分単位) |
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初診時間* |
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A)治療を受けることは考えていらっしゃらない場合
1)相談のみ
(レントゲン等の十分な資料をお持ちになった場合) |
20,000円/60分
(以降、30分につき10,000円) |
2)セカンドオピニョンのみ
(治療を受けない前提での診査診断、治療計画の場合) |
20,000円/60分
(以降、30分につき10,000円) |
B)治療を受けることも考えていらっしゃる場合
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キャンセル待ち希望 |
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その他、伝えておきたいこと |
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上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
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